Au sein de notre établissement, les chirurgiens ont pour habitude de ne prescrire pour la sortie de leurs patients que les spécialités en lien avec l’opération, à savoir les anticoagulants, les antalgiques et les antibiotiques. Pour le reste du traitement, les patients doivent reprendre leur ordonnance habituelle. Cette pratique, notamment source de doublon de prescription, génère un risque iatrogène important. Afin d’étudier cette pratique et de sécuriser la prise en charge de nos patients, nous avons mis en place en février 2017 une activité de conciliation de sortie, en complément de l’activité de la conciliation d’entrée déjà réalisée dans le service.

Nous avons analysé l’ensemble des conciliations de sortie réalisées sur les 6 premiers mois de l’activité. Celles-ci tiennent compte de l’ordonnance de traitement habituel du patient, de la prescription du séjour hospitalier, ainsi que de l’ordonnance de sortie de chirurgie. Nous avons ainsi comptabilisé les divergences involontaires (DI) rencontrées (oubli, ajout de médicament, modification de posologie…), mais également le nombre de doublons de prescriptions interceptés.

Au total, 128 conciliations de sortie ont été réalisées sur la période étudiée. Sur l’ensemble de ces conciliations nous avons retrouvé un total de 46 doublons entre la prescription du traitement habituel et l’ordonnance de sortie de l’hôpital. Au moins un doublon a été retrouvé sur 42 conciliations de sortie (33 %) avec un maximum de deux doublons par conciliation. Quarante et un doublons concernaient des antalgiques et majoritairement le paracétamol (77 %) et le tramadol (11 %). Dans 100 % des cas ces doublons étaient à l’origine d’un dépassement des doses maximales. Cinq doublons (11 %) concernaient des anticoagulants (AC) dont trois cas de prescription d’un AC injectable avec un AC per os et deux cas de doublons d’AC per os. Quarante-trois autres DI ont été relevées grâce à cette activité. Ainsi, 30 prescriptions de sortie comprenaient entre 1 et 5 DI (23 % des conciliations de sortie) dont 16 étaient des oublis (anticoagulants, antalgiques, antibiotiques, anticancéreux,…), 2 étaient des ajouts de médicament (antihypertenseur, antiépileptique) et 5 des modifications de posologies (antalgiques et antihypertenseurs). Au total, 56 ordonnances sur 128 (soit 44 %) comportaient soit un doublon soit une DI.

La mise en place d’une activité de conciliation de sortie dans notre service de chirurgie a permis de retrouver au moins une anomalie sur près d’une prescription sur deux, et ce malgré la présence d’une conciliation à l’entrée. Toutes ces DI ont été corrigées par le prescripteur. L’absence de prescription de sortie complète (traitement habituel+traitement du chirurgien) explique en grande partie ces résultats. Un changement de pratique de la part des prescripteurs semble difficile et serait de surcroît synonyme d’une augmentation des prescriptions hospitalières exécutées en ville. Le choix actuel se porte donc sur la poursuite de l’activité de conciliation d’entrée et de sortie ainsi que sur des entretiens pharmaceutiques avec les patients en fin d’hospitalisation afin de sécuriser leur prise en charge.